Vous avez besoin de conseils ou vous aimeriez collaborer avec nous? Décrivez-nous votre projet et nous vous répondrons le plus rapidement possible. Pour commencer, dites-nous quel est l’objet de votre demande :*ChoisissezSoutien en stratégie de recrutement de patients partenairesFormation au partenariat patient (École du partenariat)Recherche ou évaluation (Labo du partenariat)Déploiement d’une stratégie de partenariat patientPrésentation ou participation à une conférenceAutre (collaboration scientifique, étudiant, etc.)Demande de soutien en stratégie de recrutement Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires. Notez que le CEPPP n'offre pas de service de placement de patients partenaires. Cependant, nous pouvons vous accompagner dans votre processus de recrutement de patients partenaires, tant dans l'élaboration des outils de recrutement que du processus d'entrevues.Demande de formation en partenariat patient Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires.Demande en recherche ou évaluation Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires. Note au sujet des recherches effectuées au Québec Si votre recherche est effectuée principalement au Québec, vérifiez d'abord si elle s'inscrit dans les priorités de l'Unité SOUTIEN SRAP du Québec. Si c'est le cas, nous vous invitons à remplir le formulaire sur leur site Web.>> Vérifiez les critères d'admissibilité de l'Unité SOUTIEN iciDéploiement d'une stratégie de partenariat patient Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires.Présentation, conférence ou participation à un événement Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires.Autre demande (collaboration scientifique, étudiant, etc.) Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires.À PROPOS DE VOUSNom de votre organisation*Votre prénom*Votre nom*Votre adresse courriel* TéléphoneVotre pays*Votre paysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandVotre province ou territoire (si au Canada)QuébecAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonÀ PROPOS DE VOTRE PROJETVotre projet s'inscrit dans quel domaine?*Votre projet s'inscrit dans quel domaine?*ChoisissezRecherche en partenariatPartenariat dans les soinsAutreQuelles sont vos attentes par rapport au CEPPP?*ChoisissezAccompagnementCollaborationPrise en charge complèteQuelle est la date de votre événement?* DD slash MM slash YYYY Précisez l'endroit (ville, adresse)*Quel est le thème général de votre événement?*Plus précisément, pour quel sujet souhaitez-vous la participation d'un membre du CEPPP?*Quels sont vos objectifs?*Quels sont vos attentes ou objectifs?*Si possible, inscrivez le lien vers le site Web ou le programme de votre événementRésumé de votre projet*À combien évaluez-vous les ressources financières disponibles?Quels sont vos objectifs par rapport à l'implication de patients partenaires?*Date souhaitée de début du mandat* DD slash MM slash YYYY Date de début approximative* DD slash MM slash YYYY Date souhaitée de fin du mandat* DD slash MM slash YYYY Date de fin approximative* DD slash MM slash YYYY À PROPOS DE VOS BESOINS DE FORMATIONDans quel domaine travaillez-vous?*Quels modules avez-vous déjà suivis?* Aucun 101 201 301 Autre(s) Quels sont vos besoins et objectifs de formation?*This field is hidden when viewing the formSouhaitez-vous vous inscrire à la liste de distribution du CEPPP (veille informationnelles, infolettres, nouveaux projets, etc.)?* Oui Non M'envoyer une copie par courriel? 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